Amélioration du système

L’exercice coordonné

L’exercice coordonné autour du patient est un enjeu majeur du plan « Ma santé 2022 ».

À ce titre, l’Assurance Maladie accompagne les établissements et professionnels de santé. L’exercice coordonné est au centre de la réorganisation de l’offre de soins ambulatoire pour :

• faciliter l’accès aux soins de premier recours,
• améliorer l’articulation des soins entre la médecine de ville et l’hôpital,
• renforcer la prévention, l’efficience du parcours de soins et la prise en charge des patients,
• améliorer les conditions d’exercice des professionnels de santé.

Organisation de la coordination autour d’une patientèle : l’EPS et MSP

L’Equipe de Soins Primaires (EPS)  les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) sont des organisations où un ensemble de professionnels de santé réunis autour de médecins généralistes, choisissant d’assurer des soins de premier recours.

L’ESP et les MSP contribuent à la structuration des parcours de santé avec un projet de santé relatif :

• à une meilleure coordination des acteurs,
• au renforcement de la prévention,
• à l’amélioration de l’état de santé de la population,
• à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

En 2022, 27 MSP sont présentes sur le territoire et 2 ESP

Organisation de la coordination autour d’un territoire : la CPTS

Le rôle de la CPTS (communauté professionnelle territoriale en santé) est d’apporter une réponse collective aux besoins de santé sur un territoire donné.

Elle est composée de professionnels de santé assurant des soins de premier ou deuxième recours, d’établissements de soins et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.

En 2022, 3 nouvelles CPTS ont signé leur ACI (Accord conventionnel interprofessionnel) avec la CPAM et l’ARS. Ainsi, 54,5% de la population de l’Artois est couverte par une des 5 CPTS signataires et 17,1% des communes du territoire. Les projets en cours permettront la couverture de 96,6 % de la population et 93,4 % des communes.

Les assistants médicaux

L’avenant 7 de la convention médicale prévoit une aide financière pérenne de l’Assurance Maladie pour faciliter l’embauche d’assistants médicaux par les médecins.

Cette nouvelle fonction d’assistant médical permet aux médecins de déléguer certaines tâches, notamment administratives, pour se dégager du temps médical et ainsi pouvoir accueillir de nouveaux patients en tant que médecin traitant.

Elle vise également à renforcer la qualité des prises en charge en aidant les médecins à regagner du temps au profit de leur cœur de métier : le soin,  ce qui permet de renforcer la qualité des prises en charge.

En contrepartie de l’aide à l’embauche d’un assistant médical, chaque médecin s’engage à augmenter la prise en charge de nouveaux patients sur son territoire, et à contribuer ainsi à renforcer l’accès aux soins.

Au 31 décembre 2022, 14 médecins ont bénéficié de ce dispositif.

L’essor du numérique en santé

Lancement de la campagne Mon espace santé dès le mois de février avec nouvelles fonctionnalités, une application mobile et l’organisation d’une conférence de presse en octobre 2022.

Généralisation de Mon espace santé en février 2022. Ouverture automatiques des espaces fin juillet 2022 (sauf opposition).

A ce jour, 3 fonctionnalités sont actives : le dossier médical, la messagerie sécurisée et le catalogue de services.

Mon Espace santé est disponible sur PC, tablette et smartphone.

Quatre webinaires ont été organisés pour présenter ce nouvel outil aux professionnels de santé de la région. En complément une campagne a été menée par les délégués numériques en santé.

Par ailleurs, les commissions paritaires des orthophonistes et des médecins libéraux ont également bénéficié d’une présentation de Mon espace santé. Enfin, plusieurs France Service du territoire ont elles aussi été formées aux fonctionnalités de l’outil.

Promotion de Mon espace santé lors de la participation aux journées du numérique en santé (CLS de Lens Liévin et agglomération de Béthune Bruay)

157 052 courriers envoyés aux assurés du régime général  – 618 898 mails diffusés aux assurés du régime général – 90 000 notifications envoyées aux assurés du régime minier.

Rénov’ GDR

Rénov’GDR, est un programme de transformation structurelle de la gestion du risque, construit de manière itérative avec le réseau.

Ainsi, l’Assurance Maladie affirme son ambition de renforcer sa capacité à implémenter des dispositifs de veille, permettant ainsi non seulement d’alimenter la réflexion stratégique mais également de mettre en œuvre des actions de GDR innovantes, qu’elles soient issues d’initiatives locales éprouvées dans le réseau, de benchmarks internationaux ou qu’il s’agisse de dispositifs plus expérimentaux ayant une portée de GDR.

Pour concrétiser les ambitions portées par Rénov’GDR, le périmètre des actions GDR est considéré de façon large – de la prévention à la lutte contre la fraude, en embarquant la maîtrise médicalisée – et la cohérence de nos actions à destination de nos publics (professionnels de santé, assurés, établissements, entreprises) se renforce. Pour porter et impulser cette dynamique, les instances de gouvernance ont été remises en place en lien avec le service médical.

L’année 2022 a été l’occasion de consolider l’accompagnement d’installation réalisé auprès des infirmiers libéraux dans la cadre de la Mission Déleguée 24, avec les services de l’accompagnement des offreurs de soins, les frais de santé et le contrôle.

Les relations conventionnelles

Les relations entre les Professionnels de Santé et l’Assurance Maladie s’appuient sur des dispositifs conventionnels.

Lieux d’échanges sur la mise en œuvre des conventions et des difficultés éventuelles rencontrées, des commissions paritaires entre les différentes catégories de professionnels de santé et les représentants de l’Assurance Maladie se tiennent régulièrement.

Lors de ces réunions, à échelle départementale ou régionale, sont abordés l’analyse des dépenses de santé, les actualités conventionnelles, les thématiques de la prévention ou les différentes campagnes d’accompagnement mises en œuvre par l’Assurance Maladie.

En 2022, 3 commissions paritaires locales des médecins, 2 commissions paritaires locales des pharmaciens, 2 commissions paritaires départementales des orthophonistes, 2 commissions paritaires régionales des orthophonistes.

En 2022, la CPAM de l’Artois a repris en charge l’organisation et l’animation des commissions paritaires de Masseurs-kinésithérapeutes qui étaient assurées auparavant par la MSA. 2 commissions paritaires ont eu lieu en juin et novembre 2022.

La participation au Congrès National des Généralistes

En partenariat avec la région Hauts-de-France, l’Assurance Maladie a participé au 22^ème congrès national des médecins généralistes.

La Lutte Contre la Fraude

La lutte contre la fraude concerne tous nos publics : assurés, professionnels de santé, employeurs. L’objectif est de détecter et de sanctionner les comportements déviants, les responsabiliser et faire évoluer les comportements.
Le préjudice subi est le montant des prestations que la CPAM a versé à tort aux assurés et aux professionnels de santé, les investigations des services de la caisse permettent de les détecter.
Le préjudice évité correspond au montant des prestations que la CPAM aurait versé à tort si la fraude n’avait pas été détectée avant le paiement. La lutte contre la fraude concerne tous nos publics : assurés, professionnels de santé, entreprises. L’objectif est de détecter et de sanctionner les comportements déviants, les responsabiliser et faire évoluer les comportements.

En 2022, 316 dossiers relevant des fautes et fraudes ont été détectés grâce aux actions menées en matière de lutte contre la fraude, pour un montant total de 3 741 478 € (2 670 600 € correspondant au préjudice subi et 1 070 878 € correspondant au préjudice évité).
78 % des fraudes détectées grâce aux actions menées en matière de lutte contre la fraude ont fait l’objet de suites contentieuses.

Le Recours Contre Tiers

Le recours contre tiers (RCT) est une démarche citoyenne favorisant la bonne gestion du système de santé. En cas d’accident de la vie privée, la prise en charge des soins est assumée par l’assurance du tiers responsable et non par la collectivité (Assurance Maladie). A cet effet, l’Assurance Maladie de l’Artois peut se retourner vers la personne responsable ou sa compagnie d’assurance afin d’obtenir le remboursement des frais qu’elle a engagé pour les soins liés à l’accident.

Depuis le 1er janvier 2022, la gestion des dossiers RCT Travailleurs Indépendant est assurée par chaque pôle RCT selon la CPAM d’affiliation de la victime, au même titre que les Travailleurs salariés.

Les pôles RCT sont donc compétents pour ouvrir des dossiers RCT Travailleurs Indépendants à partir de tous les signalements reçus depuis le 01/01/2022, quelles que soient la date de l’accident et la date d’affiliation de l’assuré.

Un nouvel outil de gestion des Admissions en Non-Valeurs (ANV) a été mis en œuvre en fin d’année, dont l’objectif est d’harmoniser les procédures de gestion des dossiers admissibles en non-valeur au sein du réseau des organismes de l’Assurance maladie et d’assurer une traçabilité sur l’ensemble des actes de gestion.

Cette harmonisation des procédures passe par une automatisation de certaines étapes du processus d’ANV.

Fin 2022, plus de 9 612 affaires étaient en cours.
17 777 295 € ont été récupérés, soit un montant moyen recouvré par assuré de 14,99 €