Accompagner les évolutions du système de santé

La stratégie « Ma santé 2022 » donne aux professionnels de santé les moyens de créer des collectifs de soins, notamment à travers les CPTS qui sont des organisations simples, constituées le plus souvent sous la forme d’associations loi 1901. Les unions régionales de professionnels de santé libéraux, les fédérations de structures d’exercice coordonné et les élus locaux s’investissent pour accompagner les porteurs de projets.

Les CPTS sont un mode d’organisation qui permet aux professionnels de santé de se regrouper sur un même territoire, autour d’un projet médical et médico-social commun. Peuvent s’y rassembler les acteurs :

• qui assurent des soins de premiers et seconds recours (médecins généralistes et spécialistes, infirmiers, pharmaciens…) exerçant seuls, en cabinet de groupe, en MSP ou en équipes de soins primaires ;
• des établissements hospitaliers (publics et privés) ;
• du secteur médico-social et social (EHPAD…).

Trois domaines doivent être particulièrement portés par les CPTS :
1. l’accès facilité à un médecin traitant et la prise en charge des soins non programmés ;
2. l’organisation des parcours de santé pluriprofessionnels pour les patients ;
3. la prévention

La télémédecine regroupe l’ensemble des pratiques médicales qui permettent aux patients d’être pris en charge à distance grâce aux Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication. Elle est effectuée par un médecin à distance.
La télémédecine recouvre les actes comme :

• la téléconsultation ou consultation à distance ;
• la téléexpertise lorsqu’un professionnel de santé sollicite à distance l’avis d’un confrère. Elle peut être suivie d’un acte de téléassistance, si un des professionnels assiste l’autre à distance dans la réalisation d’un acte ;
• la télésurveillance médicale qui permet à un professionnel de santé d’interpréter à distance des données pour le suivi médical d’un patient. Cela permet éventuellement d’adapter un traitement. L’enregistrement et la transmission de ces données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même, ou par le professionnel ;
• la réponse médicale téléphonique qui englobe la réponse, les conseils ou l’orientation vers un service de secours. Ce type d’acte de télémédecine est réalisé notamment par les interlocuteurs répondant aux numéros d’urgence, le 15 ou le 112

L’Assurance Maladie rembourse les actes de téléconsultation depuis le 15 septembre 2018 et les actes de téléexpertise depuis le 10 février 2019.

Le développement de la télémédecine est incontournable car il apporte une réponse aux défis actuels et à venir de notre système de santé : les difficultés d’accès aux soins sur le territoire, notamment dans les zones souffrant d’un déficit de médecins, et le suivi régulier des patients rendu nécessaire par l’allongement de la durée de vie et l’accroissement des maladies chroniques.

La télémédecine, à travers son déploiement accéléré, a prouvé ses bénéfices lors de la crise sanitaire.

Les relations entre les Professionnels de Santé et l’Assurance Maladie s’appuient sur des dispositifs conventionnels.
Lieux d’échanges sur la mise en œuvre des conventions et des difficultés éventuelles rencontrées, des commissions paritaires entre les différentes catégories de professionnels de santé et les représentants de l’Assurance Maladie se tiennent régulièrement.

Lors de ces réunions, à échelle départementale ou régionale, sont abordés l’analyse des dépenses de santé, les actualités conventionnelles, les paiements versés par l’Assurance Maladie.

En 2020, les négociations nationales se sont poursuivies pour faire évoluer les dispositions conventionnelles pour répondre aux enjeux de la pandémie, de l’amélioration de l’accès aux soins, de l’optimisation du système de santé et la facilitation des relations avec l’Assurance Maladie.

Des thèmes spécifiques ont également été présentés en 2020 :

• Les dispositions dérogatoires mises en œuvre pour la gestion de la crise Covid
• Le déploiement des téléservices mis en œuvre dans le cadre de la stratégie de lutte contre la Covid 19 ,
• Le déploiement du téléservice pour les demandes d’avance dans le cadre du dispositif d’aide pour les pertes d’activités subies par les professionnels de santé,
• Les modes d’exercice coordonnés et la télémédecine et l’outil de diagnostic de l’offre de soins : outil Rezone
• Les téléservices et le Dossier Médical Partagé
• Le déploiement du dispositif des assistants médicaux
• Les thèmes de prévention (Vaccination, dépistage des cancers, examens obligatoires de l’enfant…)

Les principales actions menées par les Délégués de l’Assurance Maladie vers les professionnels de santé en 2020 ont porté sur l’application de dispositions conventionnelles :

• le dispositif des assistants médicaux,
• le forfait d’aide à la modernisation et à l’informatisation des cabinets.
• Le Bilan de soins infirmiers

En raison de la crise sanitaire, les autres campagnes ont porté sur la mise en œuvre de la stratégie de lutte contre la Covid 19 auprès de médecins, infirmiers et pharmaciens et des structures d’exercice coordonnées (centres de santé, maisons de santé pluriprofessionnelles) pour les missions de prise en charge des patients Covid, et de réalisation des tests de dépistage.

L’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) 2020 avait été fixé à 2,4%.
Depuis 2018, l’objectif d’économies est fixé pour l’ensemble de la région.
En raison de la crise sanitaire, le suivi des objectifs de maitrise médicalisée des dépenses piloté par la DCGDR, a été suspendu en 2020.

La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) est un contrat conclu entre la CPAM et le professionnel de santé (médecin, centre de santé ou pharmacien) sur l’atteinte d’objectifs de santé publique.
Ces objectifs portent par exemple sur la prévention (obésité de l’enfant, vaccination Rougeole / Oreillons / Rubéole, suivi bucco-dentaire…), les pathologies chroniques (asthme, diabète).
Les professionnels de santé sont rémunérés en contre partie des objectifs atteints.

Pour que le système de santé reste solidaire, l’Assurance Maladie de l’Artois aide chacun à adopter des comportements responsables. Elle veille au bon respect des règles en sensibilisant au bon usage, en luttant contre les abus, en sanctionnant les fraudes.
Le travail d’information et de contrôle s’intensifie années après années pour dissuader les assurés, les offreurs de soins et les employeurs de transgresser les règles.

Le recours contre tiers

Le recours contre tiers (RCT) est une démarche citoyenne favorisant la bonne gestion du système de santé. En cas d’accident de la vie privée, la prise en charge des soins est assumée par l'assurance du tiers responsable et non par la collectivité (assurance maladie). A cet effet, l’Assurance Maladie de l’Artois peut se retourner vers la personne responsable ou sa compagnie d’assurance afin d’obtenir le remboursement des frais qu’elle a engagé pour les soins liés à l’accident.

Les objectifs principaux des actions entreprises en 2020 ont été :

• La dématérialisation complète des documents entrants ;
• Les différents partenariats déjà mis en place ont  fait l’objet d’un suivi plus accru notamment quant à la transmission des signalements ;
• De nouveaux partenariats ont été développés avec certains établissements de santé et les forces de police, tel que le commissariat de Béthune.

Il est à noter que le contexte sanitaire a entrainé une baisse significative de l’accidentologie en 2020, quelle que soit la typologie du sinistre (voie publique, sportive, scolaires…).

La lutte contre les abus et les fraudes

La lutte contre la fraude concerne tous nos publics : assurés, professionnels de santé, employeurs. L’objectif est de détecter et de sanctionner les comportements les plus déviants, les responsabiliser et faire évoluer les comportements.
Le préjudice subi est le montant des prestations que la CPAM a versé à tort aux assurés et aux professionnels de santé, les investigations des services de la caisse permettent de les détecter.
Le préjudice évité correspond au montant des prestations que la CPAM aurait versé à tort si la fraude n’avait pas été détectée avant le paiement.

L’accompagnement de l’entreprise

Au-delà de la sensibilisation des assurés au bon usage des soins, des contrôles de présentéisme sont également réalisés au domicile lorsque l’assuré est en arrêt de travail.

Dans le cadre des évolutions réglementaires relatives à la reconnaissance des AT/MP, ces enquêtes se font désormais essentiellement par téléphone. La crise sanitaire a par ailleurs renforcé ce format puisque les sorties pour étude de poste en entreprises sont désormais tout à fait exceptionnelles.