Accompagner les évolutions du système de santé
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Participer à l’amélioration du système en accompagnant l’évolution des pratiques et en favorisant la coordination des soins.
L’Assurance Maladie accompagne le déploiement des dispositifs, inscrits dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé, qui participent à l’évolution des organisations et des pratiques des professionnels de santé et à la pertinence des soins. Une ambition : poursuivre l’amélioration de la prise en charge des patients et garantir la pérennité du système de santé. Retour sur les projets phares et évolutions majeures de l’année.
Faire évoluer l’offre de soins et accompagner les professionnels de santé
Les Communautés Professionnelles Territoriales en Santé (CPTS) / les Maisons de Santé Pluriprofessionnelle (MSP)
Constituées à l’initiative des professionnels de santé sur un territoire donné, les Communautés Professionnelles Territoriales en Santé permettent le développement de l’exercice coordonné, enjeu de la stratégie nationale « Ma Santé 2022 ».
Une CPTS réunit des professionnels de santé libéraux volontaires autour d’un projet de santé commun qui correspond aux besoins de santé des populations sur plusieurs communes. Les acteurs du territoire concernés sont les médicaux, auxiliaires médicaux, pharmaciens d’officine, les MSP, centres de santé, structures et établissements sanitaires, médicaux-sociaux et sociaux.
Une MSP est toujours pluriprofessionnelle : cela signifie qu’elle regroupe, dans un même site ou non, des professionnels de santé médicaux – médecins, auxiliaires médicaux, ergothérapeutes, pharmaciens.
Sur le territoire de la circonscription de l’Artois, plusieurs référents exercices coordonnés (ROC) administratifs et médicaux, accompagnent les professionnels de santé dans la réalisation de leurs projets et actions. Ils conseillent notamment les porteurs de projet CPTS sur la définition et la mise en œuvre des parcours et protocoles de soins.
2 CPTS signataires
8 CPTS en cours de création sur l’Artois.
24 Maisons de Santé Pluriprofessionnelles sont également implantées sur l’Artois et 3 projets sont en cours de déploiement.
Ces projets aboutis et en cours permettent de couvrir près de 85 % de la population
Assistants médicaux
L’avenant 7 de la convention médicale prévoit une aide financière pérenne de l’Assurance Maladie pour faciliter l’embauche d’assistants médicaux par les médecins.
Cette nouvelle fonction d’assistant médical permet aux médecins de déléguer certaines tâches, notamment administratives, pour se dégager du temps médical et ainsi pouvoir accueillir de nouveaux patients en tant que médecin traitant.
Elle vise également à renforcer la qualité des prises en charge en aidant les médecins à regagner du temps au profit de leur cœur de métier : le soin, ce qui permet de renforcer la qualité des prises en charge.
En contrepartie de l’aide à l’embauche d’un assistant médical, chaque médecin s’engage à augmenter la prise en charge de nouveaux patients sur son territoire, et à contribuer ainsi à renforcer l’accès aux soins.
Au 31 décembre 2021, 11 médecins ont bénéficié de ce dispositif.
Essor du numérique en santé
La télémédecine
La télémédecine regroupe l’ensemble des pratiques médicales qui permettent aux patients d’être pris en charge à distance grâce aux Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication. Elle est effectuée par un médecin à distance. La télémédecine regroupe l’ensemble des pratiques médicales qui permettent aux patients d’être pris en charge à distance grâce aux Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication. Elle est effectuée par un médecin à distance.
La prise en charge des actes à distance est progressivement élargie à toutes les professions médicales et paramédicales.
Le développement de la télémédecine est incontournable car il apporte une réponse aux défis actuels et à venir de notre système de santé : les difficultés d’accès aux soins sur le territoire, notamment dans les zones souffrant d’un déficit de médecins, et le suivi régulier des patients rendu nécessaire par l’allongement de la durée de vie et l’accroissement des maladies chroniques.
La télémédecine, à travers son déploiement accéléré, a prouvé ses bénéfices lors de la crise sanitaire.
Ainsi en 2021, ce sont plus de 97 000 consultations en médecine générale et près de 12 000 en médecine spécialisée qui se sont réalisées en téléconsultation
E-santé : phase préparatoire pour le lancement de Mon Espace Santé
Mon espace santé est le service emblématique de la feuille de route « Ma santé 2022 ». En test dans trois territoires depuis août 2021, sa généralisation est prévue pour janvier 2022.
Pour accompagner au mieux nos publics dans cette nouvelle révolution, l’Assurance Maladie s’appuie sur un réseau solide en région.
Rénov’ GDR – des modalités d’accompagnement rénovées pour les professionnels de santé
Le programme national Renov’ GDR porte une ambition de transformation globale de la gestion du risque. Il vise à rénover nos outils et méthodes au service d’une nouvelle relation avec les professionnels de santé, dans un contexte post crise de transformations profondes de notre système de santé. Renforcer la cohérence globale des actions de gestion du risque et l’articulation entre les différents acteurs et publics de l’Assurance maladie est l’un des buts recherchés.
Sur le champ de l’accompagnement des professionnels de santé, l’objectif de Rénov’GDR est de proposer une approche multicanale, graduée et personnalisée dans une posture de service, et dans la durée. La campagne d’accompagnement sur la prescription de Metformine, médicament antidiabétique, déployée en 2021 est la première illustration concrète de cette nouvelle approche.
Cette campagne a été menée conjointement par les Délégués d'Assurance Maladie (DAM) et les praticiens conseils auprès des de 271 médecins recourant insuffisamment à la metformine, en première intention pour les patients diabétiques.
En parallèle les délégués d’assurance maladie ont rencontré les 154 pharmaciens délivrant les prescriptions des médecins rencontrés.
Près d’une quinzaine d’outils ont été mis à disposition des DAM pour accompagner les médecins généralistes et les pharmaciens sur cette thématique.
La nouveauté portait sur l’envoi de mail post visite permettant de synthétiser les échanges et de compléter les propos par l’envoi d’un mémo d’aide à la pratique, des infographies, des quizz et des vidéos d’experts sur le sujet.
Une campagne parallèle a été menée auprès des assurés par le biais de mails via le compte ameli, la remise de flyers chez le pharmacien et des articles dans le journal « Sophia et vous » de septembre 2021.
Malgré un contexte sanitaire complexe, les DAM ont porté les messages à un peu plus de 85 % des prescripteurs ciblés.
Durant l’année 2022, une évaluation de cette campagne sera réalisée permettant de mener un accompagnement gradué et dans la durée de ces professionnels de santé par le biais d’envoi de courrier si les prescriptions sont à la hausse ou par une visite DAM si la pratique reste inchangée.
Relations conventionnelles
Les relations entre les Professionnels de Santé et l’Assurance Maladie s’appuient sur des dispositifs conventionnels.
Lieux d’échanges sur la mise en œuvre des conventions et des difficultés éventuelles rencontrées, des commissions paritaires entre les différentes catégories de professionnels de santé et les représentants de l’Assurance Maladie se tiennent régulièrement.
Lors de ces réunions, à échelle départementale ou régionale, sont abordés l’analyse des dépenses de santé, les actualités conventionnelles, les thématiques de la prévention ou les différentes campagnes d’accompagnement mises en œuvre par l’Assurance Maladie.
En 2021, les commissions paritaires ont été réalisées en mode hybride.
- Trois commissions paritaires locales des médecins,
- Deux commissions paritaires locales des pharmaciens,
- Deux commissions paritaires départementales des orthophonistes
- Deux commissions paritaires régionales des orthophonistes
Participation au Congrès National des Généralistes
En partenariat avec la région Hauts-de-France, l’Assurance Maladie a participé au 21ème congrès national des médecins généralistes. La caisse de l’Artois était notamment présente pour la première fois pour échanger sur l’installation des médecins, l’exercice coordonné, la e-santé et aussi pour répondre aux questions des médecins présents sur place.
A cette occasion, un site internet contenant des informations utiles pour les professionnels de santé a été développé par la Caisse de l’Artois .
Information vers les futurs Professionnels de santé
Compte tenu de la crise sanitaire, les installations ont de nouveau été réalisées en distanciel.
Depuis septembre 2021, un accompagnement renforcé a été mis en place pour les infirmiers. Il a pour objectif d’améliorer la connaissance des infirmiers qui s’installent sur des règles applicables à la bonne prise en charge par l’Assurance maladie de leur activité. Cet accompagnement rénové intègre la mise en œuvre de contrôles de facturation pédagogiques pendant la 1ère année d’exercice, qui donnent lieu à un accompagnement adapté.
Entre le 1er septembre et 31 décembre 2021, 15 infirmiers ont bénéficié de ce nouvel accompagnement.
38 médecins,
44 spécialistes,
39 dentistes,
67 masseurs-kinés,
63 infirmiers
se sont installés en 2021.
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La lutte contre la fraude
La lutte contre la fraude concerne tous nos publics : assurés, professionnels de santé, employeurs. L’objectif est de détecter et de sanctionner les comportements les plus déviants, les responsabiliser et faire évoluer les comportements.
Le préjudice subi est le montant des prestations que la CPAM a versé à tort aux assurés et aux professionnels de santé, les investigations des services de la caisse permettent de les détecter.
Le préjudice évité correspond au montant des prestations que la CPAM aurait versé à tort si la fraude n’avait pas été détectée avant le paiement. La lutte contre la fraude concerne tous nos publics : assurés, professionnels de santé, entreprises. L’objectif est de détecter et de sanctionner les comportements déviants, les responsabiliser et faire évoluer les comportements. Le préjudice subi est le montant des prestations que la CPAM a versé à tort aux assurés et aux professionnels de santé, les investigations des services de la caisse permettent de les détecter. Le préjudice évité correspond au montant des prestations que la CPAM aurait versé à tort si la fraude n’avait pas été détectée avant le paiement.En 2021, 128 fraudes détectées grâce aux actions menées en matière de lutte contre la fraude, pour un montant total de 2 876 682 € (2 160 312€ correspondant au préjudice subi et 716 370€ correspondant au préjudice évité).
90,6% des fraudes détectées grâce aux actions menées en matière de lutte contre la fraude ont fait l’objet de suites contentieuses.Le recours contre tiers
Le recours contre tiers (RCT) est une démarche citoyenne favorisant la bonne gestion du système de santé. En cas d’accident de la vie privée, la prise en charge des soins est assumée par l’assurance du tiers responsable et non par la collectivité (Assurance Maladie). A cet effet, l’Assurance Maladie de l’Artois peut se retourner vers la personne responsable ou sa compagnie d’assurance afin d’obtenir le remboursement des frais qu’elle a engagé pour les soins liés à l’accident.
Le recours contre tiers (RCT) est une démarche citoyenne favorisant la bonne gestion du système de santé. En cas d’accident de la vie privée ou d’accident du travail, la prise en charge des soins est assumée par l’assurance du tiers responsable et non par la collectivité (Assurance Maladie). À cet effet, l’Assurance Maladie de l’Artois peut se retourner vers la personne responsable ou sa compagnie d’assurance afin d’obtenir le remboursement des frais qu’elle a engagé pour les soins liés à l’accident.
La création d’une cellule d’Accidents Seriels (CAS), englobant l’ensemble des dossiers en responsabilité médicale, contribue à la spécialisation des rédacteurs juridiques en charge de ces dossiers.
La recherche constante de nouveaux partenariats efficients a permis une collaboration avec le CHR de Lille.
Fin 2021, plus de 8759 affaires étaient en cours.
20 595 235 € ont été récupérés, soit un montant moyen recouvré par assuré de 17,40 €.
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